ࡱ> IKH9bjbj0DyyZ.KKKKK___8<$_M#("""""""$'z"iK"KK#RKK"" h!+ LL$!"#0M#4!|%(L%( !%(K!""M#%(+ :& & & & & & & & & & & & , dnia& & & & & & . Wniosek do Wjta Gminy Stary DzierzgoD o udziaB w programie:  Usuwanie folii rolniczych i innych odpadw pochodzcych zdziaBalno[ci rolniczej Dane Wnioskodawcy: Imi i nazwisko: & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres zamieszkania: & & ...& & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & ...& & & & Nr telefonu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ilo[ i rodzaj odpadw pochodzcych z dziaBalno[ci rolniczej przeznaczonych do likwidacji: Rodzaj i ilo[ odpadw pochodzcych z dziaBalno[ci rolniczej (waga podana w kg): 1. folia rolnicza biaBa ..................................................................................................... 2. folia rolnicza czarna i czarno biaBa ............................................................................ 3. siatka do owijania balotw ........................................................................................ 4. sznurek do owijania balotw ..................................................................................... 5. opakowania po nawozach .......................................................................................... 6. opakowania typu Big Bag ......................................................................................... W/w odpady bd odpowiednio spakowane, oznaczone (skd pochodz i jaka jest ich masa) i przygotowane do odbioru we wskazanym terminie. Je|eli odbir odpadw nie bdzie mo|liwy w miejscu prowadzonej dziaBalno[ci rolniczej, zobowizuj si dostarczy je we wskazane miejsce. Odpady przygotowane do oddania bd oczyszczone z resztek organicznych, ziemi i pozbawione zawarto[ci. Uwagi i informacje dodatkowe & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ZBo|enie niniejszego wniosku nie jest rwnoznaczne z przyznaniem dofinansowania wwysoko[ci 100% kosztw usuwania folii rolniczych i innych odpadw pochodzcych zdziaBalno[ci rolniczej. W przypadku nieotrzymania przez Gmin Stary DzierzgoD dotacji z Narodowego Funduszu Ochrony Zrodowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na  Usuwanie folii rolniczych iinnych odpadw pochodzcych z dziaBalno[ci rolniczej zadanie nie bdzie realizowane. W przypadku rezygnacji z realizacji dziaBania, wnioskodawca zobowizany jest niezwBocznie dostarczy pismo w tej sprawie do Urzdu Gminy w Starym Dzierzgoniu. Uzyskana informacja bdzie potraktowana jako inwentaryzacja w/w odpadw, dla potrzeb naboru wnioskw o dofinansowanie, w ramach programu priorytetowego  Usuwanie folii rolniczych i innych odpadw pochodzcych z dziaBalno[ci rolniczej prowadzonego przez Narodowy Fundusz Ochrony Zrodowiska i Gospodarki Wodnej. Osoby zainteresowane proszone s o zBo|enie wypeBnionego wniosku do Urzdu Gminy w Starym Dzierzgoniu pok. nr 20. & & & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Wnios$246DFHN( * V X Z \ ^  F H ʼrh^Q^h^hhqh-CJOJQJhqCJOJQJhdCJOJQJhqhCJOJQJh\hq5CJOJQJh\h\5CJOJQJhJ5CJOJQJh5CJOJQJh\5CJOJQJh\h5CJOJQJhqhCJOJQJhqhOJQJhqh-OJQJh\OJQJhqhOJQJ46HZ \ ^ B @  ^`gd\dh^`gd% ^`gd\ & F^`gd\$a$ $da$gd\$a$$a$H R d h ^ @ B H J F H gkOT}~Ȱߕߕߕߕߕߕwh\CJOJQJhJCJOJQJhd CJOJQJhqhqCJOJQJh\h6s>*CJOJQJh\h>*CJOJQJh_CJOJQJhqhCJOJQJhqCJOJQJhdCJOJQJhqhCJOJQJh%CJOJQJ-z.*j(u$\^\`a$gdJ $a$gdJ$a$$d`a$gd$d`a$gd{. dhxgdJ & F^`gd\$d^a$gd\ ^`gdJ ^`gd\ jpXZ,.:zz|$ö|p|p|d|XOXO|p|Fh>@6OJQJhJ6OJQJhh%6OJQJhh6OJQJhh-6OJQJhh6OJQJhJh6sCJOJQJhyCJOJQJhCJOJQJhqhCJOJQJhqhCJOJQJh\h\CJOJQJaJh\hy5CJOJQJaJh\h\5CJOJQJaJhJ5CJOJQJaJ$(*0<BP.0XZ`nx~((((())ҿ}jW%hmhd6OJQJ\]nHtH%hmh{.6OJQJ\]nHtHhmOJQJh6sOJQJh-OJQJUhqhCJH*OJQJhqhCJOJQJhqhCJOJQJhCJOJQJh_6OJQJhh%6OJQJhJ6OJQJhh_Y6OJQJhh6OJQJ"kodawcy) Zgodnie z art. 13 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych), zwane dalej RODO, Urzd Gminy w Starym Dzierzgoniu informuje, |e: Administratorem Pani/Pana Danych Osobowych jest Wjt Gminy Stary DzierzgoD, 82-450 Stary DzierzgoD 71. Informujemy, i| naszym Inspektorem Ochrony Danych jest Pan Dariusz Klimowski, nr tel. 552394874, e-mail: IOD@fioi.org. Dane osobowe przetwarzane s w celu przeprowadzenia procesu uzyskania dofinansowania w ramach programu  Usuwanie folii rolniczych i innych odpadw pochodzcych zdziaBalno[ci rolniczej na podstawie zBo|onego przez Pana/Pani wniosku, w oparciu o art. 6 ust. 1 lit. c RODO. W toku zaBatwiania Pani/Pana sprawy dane osobowe mog by przekazane innym podmiotom. Odbiorcami danych mog by podmioty upowa|nione do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisw prawa oraz podmioty, ktre przetwarzaj dane osobowe w imieniu Administratora, na podstawie zawartej z nim umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych. Dane osobowe nie bd przekazywane do paDstw trzecich. Ma Pani/Pan prawo, w zakresie danych osobowych Pani/Pana dotyczcych do: dostpu do danych osobowych, sprostowania danych osobowych, usunicia danych osobowych, ograniczenia lub rozszerzenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, przenoszenia danych osobowych, wniesienia skargi do Urzdu Ochrony Danych Osobowych. Jednocze[nie informujemy, i| w ka|dym z ww. przypadkw PaDstwa prawa mog zosta ograniczone zgodnie z aktami prawnymi Rzeczypospolitej Polskiej, Unii Europejskiej bdz innego paDstwa czBonkowskiego Unii Europejskiej  odpowiednio do operacji przetwarzania danych. Ponadto informujemy, |e Urzd Gminy w Starym Dzierzgoniu nie przetwarza danych osobowych w trybie zautomatyzowanym oraz |e dane nie s profilowane. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & data i podpis czytelny Wnioskodawcy     Strona PAGE2 z NUMPAGES2 (((+,.1222&3^33R444788:8<8>8l8$d7$H$a$gdJ$ & Fd*$8$9Da$gd{.m$$d7$H$a$gd{.$\^\`a$gd6s)^*`*****++h++,R,,<-n--6.t..Ƴ졏}k}YMA2hm6OJQJ]nHtHhmh^6OJQJhmh56OJQJ"hmh^6OJQJ]nHtH"hmh!6OJQJ]nHtH"hmh_6OJQJ]nHtH"hmhJ6OJQJ]nHtH"hmh{.6OJQJ]nHtH%hmh>@6OJQJ\]nHtH%hmhJ6OJQJ\]nHtH%hmh6OJQJ\]nHtH%hmh{.6OJQJ\]nHtH...111224 7J7V7Z7\7h777l8n8888888888ŭzk`SOGOGOGjhicvUhicvjhicvB*Uphhmh{.OJQJhv6OJQJ]nHtH"hmhJ6OJQJ]nHtH"hmhUM6OJQJ]nHtHhm6OJQJ]nHtH/hmh{.6B*OJPJQJ\nHphtH,hmh{.6B*OJPJQJnHphtH"hmh>@6OJQJ]nHtH"hmh{.6OJQJ]nHtHl8888888888 9 9999$a$d $da$gdJ88888888889999 9999hmh{.OJQJhmWh{.hv5CJaJmHnHuh{.h{.5CJaJ jh{.h{.5CJUaJh{.h{.CJaJhicv.:p%. A!"n#o$S% j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list *$^@@@ -0NagBwek  p#mHsH>o> -0 NagBwek Znak CJaJtH < @"< -0Stopka  p#mHsH:o1: -0 Stopka Znak CJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl D ---0H $).89!(l89 ')0!8@0(  B S  ?Z\]_`bcefHpW)HYZ\]_`bcefmuxr 7Z] J>2+%jg:~=HZSFfD-^`.d^d`.4 L^4 `L.^`.^`.L^`L.t^t`.D^D`.L^`L.h^h`o()_^_`./L^/`L. ^ `. ^ `.L^`L.o^o`.?^?`.L^`L. h^h`B*o(ph)_^_`./L^/`L. ^ `. ^ `.L^`L.o^o`.?^?`.L^`L. ^`OJQJo(-^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.SFfr ]2+%~=HBl 0/ \Z ~L{/-&;&`2>@JN.Tf]iqln6sicvpw^xyy _YmWUM^_%Ov-!45q,l _mcOId[{.d ;Z\@d pp p p@pppp(UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qj{g g gR # #o0QQ CQHP $P2!xx NormalPaulina ObrbskaOchrona_Srodowiska      Oh+'0  0 < H T`hpxPaulina ObrbskaNormalOchrona_Srodowiska19Microsoft Office Word@lt @L@2@FL՜.+,0 hp   Microsoft# Q  Tytu  !"$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGJRoot Entry F LL1Table#E(WordDocument0DSummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q